临床医学检验技术
血涂片
一、血涂片的制备
1、载玻片：新的载玻片常有游离碱质，应用铬酸清洗液或10%盐酸浸泡24小时，然后再彻底清洗。
2、血涂片制备方法
手工推片法
（1）薄血膜推片法
①采血：将新鲜血液1滴置于载玻片一端的1cm处或整片的3/4处 。
②制备血涂片：右手持推片在血滴的前方后移接触血滴，使血滴沿推片边缘展开，匀速、平稳的向前推动。
③干燥
（2）厚血膜涂片法
新鲜血滴位于载玻片中央，用推片的一角由内向外旋转涂布，制成一个厚薄均匀的圆形血膜。 适合检查疟原虫、微丝蚴等。
| 血涂片质量问题 | 原因 |
|---|---|
| 不规则间断或尾部过长 | 推片污染、速度不均、载玻片污染 |
| 有空泡 | 载玻片被油脂污染 |
| 血膜过长或过短 | 角度不佳或血滴太小 |
| 无尾部 | 血滴太大 |
| 两侧无空隙 | 推片太宽或展开太宽 |
| 血膜过厚 | 血滴大、血液粘度高、推片角度大、速度快 |
二、血涂片染色
| Wright染色 | Giemsa染色 | |
|---|---|---|
| 染色原理 | 物理吸附和化学亲和作用 | 物理吸附和化学亲和作用 |
| 染色步骤 | 染液 PBS缓冲液 蒸馏水冲洗 干燥 | 甲醇固定 PBS缓冲液稀释的Giemsa染液 蒸馏水冲洗 干燥 |
| 染色步骤的不同 | 染液为伊红和亚甲蓝溶解于甲醇而成。 | 染料放置的时间越久，染色效果越好。 |
| 方法学评价 | 最常用的染色方法。对胞质成分及中性颗粒等染色效果好。 | 对胞核和寄生虫着色好。 |
血液的一般检查
红细胞计数
【参考区间】成年：男性（4.0-5.5）×1012/L 女性（3.5-5.0）×1012/L
新生儿：（6.0-7.0）×1012/L
医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应的治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断为贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。
【检验原理】有显微镜法和血液分析仪法
显微镜法：用等渗的红细胞稀释液（Hayem液）将血液标本稀释一定倍数后，充入改良牛鲍计数板中，在显微镜下计数一定区域内的红细胞数量，再换算出没升的红细胞数量。
改良牛鲍计数板：
| WBC | WBC | |
|---|---|---|
| RBC/PLT | ||
| WBC | WBC |
四角的四个大方格为白细胞的计数区域，中间大方格被划分成25个中方格,位于正中和四角的5个中方格为红细胞和血小板的计数区域。
【临床意义】
1、生理性变化
增高：缺氧；雄激素增高；肾上腺皮质激素增多；长期重度吸烟；药物影响；静脉压迫时间>2分钟
减低：主要见于生理性贫血（生长速度过快，导致造血原料相对不足；老年人造血功能减退；妊娠中晚期血容量明显增多，使红细胞数量相对减少；长期饮酒）
2、病理性变化
| 增多 | 相对性增多 | 见于血容量减少使红细胞相对增多，如呕吐、腹泻、大面积烧伤、多汗等。 |
|---|---|---|
| 绝对性增多 | 继发性：组织缺氧、EPO增高，如慢性心肺疾病、肾癌、肝癌等。 原发性：真性红细胞增多症。 | |
| 减少（见于各种原因导致的贫血） | 红细胞生成减少 | ①骨髓功能衰竭：再障。 ②造血物质缺乏或利用障碍：缺铁贫、铁粒幼贫、巨幼贫等。 |
| 红细胞破坏增多 | ①红细胞内在缺陷：膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）、酶缺陷、血红蛋白异常（珠蛋白生成障碍性贫血）。 ②红细胞外在异常：免疫反应（新生儿溶血病、血型不合输血后溶血病）、机械性损伤（行军性血红蛋白尿）、疾病（疟疾、脾亢）。 | |
| 红细胞丢失 | 急、慢性失血性贫血。 |
【参考区间】成年：男性120~160g/L 女性110~150g/L
新生儿：170~200g/L
【临床意义】与红细胞计数一起判断贫血。根据Hb浓度可将贫血划分为4度：①轻度贫血<120g/L（女性<110g/L）；②中度贫血<90g/L；③重度贫血<60g/L；④极重度贫血<30g/L；⑤当RBC<1.5×1012/L,Hb<45g/L时，应考虑输血。
【检验原理】
| 检验方法 | 检验原理 | 方法学评价 |
|---|---|---|
| HiCN测定法 | 血红蛋白中的亚铁离子被高铁氰化钾氧化为高铁离子，血红蛋白转化为高铁血红蛋白，高铁血红蛋白与氰离子反应生成HiCN。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。 | 为WHO和ICSH的参考方法。但KCN有剧毒，且不能测定SHb。 |
| SDS-Hb测定法 | 比色法。血液中处SHb外的各种Hb均可与低浓度的SDS反应，生成SDS-Hb棕红色化合物。吸收波峰在538nm，波谷在500nm。 | 次选方法。试剂无毒。但SDS质量差异大，消光系数未定。 |
红细胞形态检查
【检验原理】显微镜法和血液分析仪法。
【临床意义】
正常的红细胞形态为：
①平均直径在7.2μm，双凹圆盘状，大小相对均一；
②中央为生理性淡染区，大小约为红细胞直径的1/3；
③胞质内无异常结构。
异常形态红细胞：分为大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常
| 异常红细胞 | 形态、机制 | 临床意义 | |
|---|---|---|---|
| 大小异常 | 小红细胞 | <6μm。 ①中央淡染区过浅：血红蛋白合成障碍。 ②淡染区消失。 | ①缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血。②遗传性球形红细胞增多症。 |
| 大红细胞 | >10μm。中央染色深。 | 巨幼贫、溶血性贫血。 | |
| 巨红细胞 | >15μm。 | 巨幼贫、肝病。 | |
| 大小不均 | RBC之间直径相差1倍以上。 | 增生性贫血（尤其是巨幼贫）。 | |
| 形态异常 | 球形 | 无淡染区 | 遗传性球形红细胞增多症 |
| 椭圆形 | 与细胞骨架蛋白异常有关 | 遗传性椭圆形红细胞增多症 | |
| 靶形 | 中央身染，外围苍白边缘又深染。 Hb组成和结构变异 | 珠蛋白生成障碍性贫血 | |
| 口形 | 生理性淡染区呈扁平状。 细胞膜先天性缺陷。 | 遗传性口形红细胞增多症 | |
| 镰形 | 缺氧，HbS溶解度降低。 | 镰状细胞性贫血 | |
| 棘形 | 突起间距、长宽不等。 | 先天性β-脂蛋白缺乏症、乙醇中毒、慢性饥饿。 | |
| 锯齿状 | 突起排列均匀、大小一致。 | 丙酮酸激酶缺乏症、尿毒症。 | |
| 泪滴形 | 泪滴样 | 骨髓纤维化 | |
| 新月形 | 新月形 | PNH | |
| 角形 | 红细胞表面有数个粗大的角样突起 | DIC | |
| 裂片红细胞 | 大小不一 | DIC | |
| 形态不整 | 发生无规律的改变 | 巨幼贫 | |
| 血红蛋白含量异常 | 低色素性 | Hb含量明显减少。生理性淡染区扩大，染色淡。 | 缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼贫。 |
| 高色素性 | Hb含量增高。 生理性淡染区消失，整个RBC着色深。 | 巨幼贫、溶贫。 | |
| 嗜多色性 | 胞质内有少量的RNA与Hb并存。 | 各种增生性贫血。 | |
| 细胞着色不一 | 同一片中，色素不一致 | 铁粒幼贫。 | |
| 结构和排列异常 | 豪焦小体 | 核碎裂或溶解后所剩余部分，常与卡波环同时存在。 | 脾切除、脾功能下降；巨幼贫；溶血贫。 |
| 卡波环 | 核膜或纺锤体残余物。 | 铅中毒、恶性贫血。 | |
| 嗜碱性点彩红细胞 | 胞质内有灰蓝色点状颗粒。 | 铅中毒 | |
| 有核红细胞 | 释放功能紊乱 | 白血病、严重缺氧、骨髓转移性肿瘤。 | |
| 缗钱状 | 血浆中的纤维蛋白原和球蛋白含量增高，减弱了RBC之间的排斥力。 | 多发性骨髓瘤 | |
| 红细胞自凝 | 冷凝集、免疫性因素 | 冷凝集综合征、自身免疫性溶血性贫血。 |
【参考区间】成年：男性0.40-0.50;女性0.37-0.48。
新生儿：0.47~0.48
【检验原理】温氏法和微量法。
血液离心后分为5层，自上而下分别是：血浆曾、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原血红蛋白层和红细胞层。读取的结果为还原血红蛋白层+红细胞层。
【临床意义】HCT减低是诊断贫血的指标。HCT的增多或减少与血浆量的多少关系密切。若红细胞数量正常，血浆量增加，HCT为相对性减少，为假性贫血。
| 机制 | 原因 | |
|---|---|---|
| 减低 | 红细胞减少 | 各种贫血、出血 |
| 血浆增多 | 妊娠中晚期、原发性醛固酮增多症 | |
| 增多 | 红细胞增多 | 真性红细胞增多症、肿瘤、缺氧、EPO增加 |
| 血浆减少 | 腹泻、呕吐、大量出汗、多尿 |
红细胞平均指数
红细胞平均指数包括:MCV、MCH、MCHC
【计算方法】
计算方法及参考区间
| 指数 | 含义 | 公式 | 参考区间 |
|---|---|---|---|
| MCV | 单个红细胞体积的平均值 | HCT/RBC*1015 fl | 80~100 |
| MCH | 单个红细胞中血红蛋白含量的平均值 | Hb/RBC*1012 pg | 26~34 |
| MCHC | 全部红细胞血红蛋白浓度的平均值 | Hb/HCT g/L | 320~360 |
【临床意义】用于贫血形态学分类以及提示贫血可能的原因。
| MCV | MCH | MCHC | 贫血分类 | 贫血 |
|---|---|---|---|---|
| 正常 | 正常 | 正常 | 正细胞正色素 | 再障、急性失血 |
| 增高 | 增高 | 正常 | 大细胞性 | 各种造血物质缺乏或利用不良 |
| 减低 | 减低 | 正常 | 单纯小细胞性 | 慢性感染 |
| 减低 | 减低 | 减低 | 小细胞低色素 | 缺铁贫、慢性失血 |
贫血MCV/RDW分类法
| MCV | RDW | 贫血类型 | 常见疾病或原因 |
|---|---|---|---|
| 减低 | 正常 | 小细胞均一性 | 单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血 |
| 增高 | 小细胞非均一性 | 缺铁品、β-珠蛋白生成障碍性贫血 | |
| 正常 | 正常 | 正细胞均一性 | 再障、急性失血、 |
| 增高 | 正细胞非均一性 | 铁粒幼贫、骨髓纤维化 | |
| 增高 | 正常 | 大细胞均一性 | 骨髓增生异常综合征 |
| 增高 | 大细胞非均一性 | 巨幼贫 |
【参考区间】成人：0.5%～1.5%
新生儿 2.0%～6.0%
【临床意义】
RET是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡细胞，胞质中残存的RNA经活体染料（新亚甲蓝或煌焦油蓝）染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状沉淀物。
RET的分型
· Ⅰ型 丝球型：仅存在于骨髓中
· Ⅱ型 网型：大量存在于骨髓中，极少见于外周血
· Ⅲ型 破网型：少量存在于外周血
· Ⅳ型 点粒型：主要存在于外周血
检测目的：
评价骨髓的增生能力且可以判断贫血的类型：
· RET增多：骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，尤其是溶贫。
· RET减少：表示无效红细胞造血，见于非增生性贫血和慢性贫血，如缺铁贫、巨幼贫、再障等。
· 【检测方法】Miller窥盘计数法
RET百分率=大方格内RET数/（小方格内RET数*9）
嗜碱性点彩红细胞
【参考区间】<0.03%
【检验原理】嗜碱性点彩红细胞为不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经亚甲蓝染色，细胞内可见到深染的颗粒；但以Wright染色，则在粉红色的胞质内出现蓝黑色颗粒。
其增高对慢性金属中毒具有辅助诊断价值。主要见于铅、汞等重金属中毒。
红细胞沉降率测定
血沉，指在规定条件下，离体的抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率。
【检验原理】
①魏氏法：抗凝血室温下垂直于血沉架1小时后，读取血浆的高度。
②自动血沉仪法：根据红细胞下降过程中血浆浊度的改变，采用光电比浊法。
红细胞下沉分为三个阶段：
⑴红细胞缗钱状聚集期约10min；
⑵红细胞快速沉降期约40min；
⑶红细胞堆积期约10min。
【参考区间】（魏氏法）男性 0～15mm/h 女性 0～20mm/h
影响血沉的因素有：
| 变化 | 影响因素 | 评价 |
|---|---|---|
| 增快 | 血浆 | 纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇、甘油三酯增高 |
| 红细胞 | 大红细胞（易形成缗钱状）、贫血 | |
| 感染 | 某些病毒、细菌的代谢产物和异常抗体中和红细胞表面的负电荷 | |
| 药物 | 葡萄糖、口服避孕药、维生素A等 | |
| 标本及物理条件 | 标本溶血、血沉管倾斜、温度过高 | |
| 减慢 | 血浆 | 白蛋白、糖蛋白、磷脂酰胆碱增高 |
| 红细胞 | 数量增加、大小不均（不利于缗钱状形成） | |
| 物理条件 | 温度过低、血沉管不洁净 | |
| 药物 | 阿司匹林、奎宁 |
【临床意义】
| 改变 | 机制或疾病 | |
|---|---|---|
| 增快 | 生理性 | 儿童期红细胞数量生理性低下；女性较男性纤维蛋白原含量高，所以血沉较男性快；月经期；孕期；>50岁 |
| 病理性 | ①组织损伤：可作为心肌梗死和心绞痛的鉴别； ②恶性肿瘤；③炎症；④自身免疫病；⑤高球蛋白血症；⑥高胆固醇血症 | |
| 减慢 | 真性红细胞增多症；低纤维蛋白原血症；充血性心衰；红细胞形态异常等。 | |
血沉主要用于观察病情的动态变化、区别功能性和器质性病变、鉴别良/恶性肿瘤等。
脂代谢及高脂血症的检查
血浆脂质、脂蛋白、载脂蛋白、脂蛋白受体及有关酶类的分类、结构及功能
一、血浆脂质
二、脂蛋白
1、组成：
脂蛋白：
①脂质：包括甘油三酯(TG)、磷脂(PL)、游离胆固醇(FC)及胆固醇酯(CE)；各脂蛋白四者比例相差很大
②载脂蛋白：不同脂蛋白含有的载脂蛋白种类、数量均有区别
2、结构：
所有的脂蛋白都是球状颗粒
表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白 —— 极性物质（亲水性）
内核：甘油三酯、胆固醇酯 —— 非极性物质（疏水性）
3、分类：
超速离心沉淀法和电泳法两种分类方法
电泳法：是根据各种脂蛋白中载脂蛋白所带电荷不同，在电泳图谱中的位置不同而分类；
超速离心法：是根据脂蛋白密度的大小，在离心后所分层次而定
血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是： CM 、VLDL 、IDL 、LDL 、HDL
血浆脂蛋白中脂质含量从高到低的顺序是： CM 、VLDL 、IDL 、LDL 、HDL
血浆脂蛋白蛋白质含量从高到低的顺序是： HDL、LDL、IDL、VLDL、CM
4、各种脂蛋白的特点
| 种类 | 特点 |
|---|---|
| CM | 颗粒最大；密度最低；来源于食物脂肪；90%以上是外源性甘油三酯；4℃静置过夜，表面形成一层“奶酪”；载脂蛋白(Apo)主要是Apo AⅠ和C；小肠黏膜上皮细胞合成 |
| VLDL | 一半以上是内源性甘油三酯；呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖；载脂蛋白ApoB100为主；肝细胞合成 |
| LDL | 胆固醇含量最多的一种脂蛋白；可反映血浆胆固醇含量；颗粒小；血浆不混浊；载脂蛋白几乎全部为Apo B100 |
| IDL | VLDL向LDL转化过程中的中间产物；载脂蛋白以Apo B100为主 |
| LP（a） | 肝脏产生；成分类似于LDL；载脂蛋白部分除Apo B100外，还有载脂蛋白Apo(a) |
| HDL | 脂质和蛋白质部分几乎各占一半；逆向转运胆固醇；载脂蛋白以ApoAⅠ为主 |
三、载脂蛋白
1、脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白；用Apo表示
2、载脂蛋白的功能
①构成并且稳定脂蛋白的结构
②调节脂蛋白代谢相关酶活性
Ⅰ、ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶(LPL）
Ⅱ、ApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT）
③脂蛋白受体的配体
3、主要肝脏合成
四、脂蛋白受体
1、定义：脂蛋白受体是一类跨细胞膜上的糖蛋白，能与相应的脂蛋白配体作用，介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢
2、分类：
| 受体名称 | 分布 | 配体 | 结合的脂蛋白 | 生理功能 |
|---|---|---|---|---|
| 低密度脂蛋白受体 | 广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、血管内皮细胞、免疫细胞等 | ApoB100 ApoE | LDL(主要)，VLDL、β-VLDL、LDL残基 | 使细胞从所摄取的脂蛋白中获得脂质(主要为胆固醇)——LDL受体途径 |
| 极低密度脂蛋白受体 | 脂肪细胞、心肌、骨骼肌等(肝内基本没有) | ApoE | VLDL、β-VLDL、VLDL残基 | 清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒 |
| 清道夫受体 | 胎盘、肝、脾等单核吞噬细胞系统 | 阴离子化合物（如，修饰的LDL等） | 巨噬细胞表面有摄取变性LDL的受体，清除血液变性LDL，被定名为清道夫受体 |
五、脂酶与脂质转运蛋白
1、LPL(脂蛋白脂肪酶)
1）合成部位：几乎所有的实质性组织
2）存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上
3）功能：催化CM、VLDL中甘油三酯水解，使之逐渐变为分子量较小的残骸颗粒
4）激活剂：ApoCⅡ
5）抑制剂：ApoCⅢ
6）由肝素释放入血
2、HL(肝脂酶)
1）存在部位：存在于肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中
2）功能：继续LPL的工作；参与IDL向LDL转化的过程
3）由肝素释放入血
3、LCAT(卵磷脂胆固醇脂酰转移酶)
1）合成部位：肝合成释放入血吸附在HDL分子上
2）功能：催化血浆中胆固醇酯化
2）最优的底物：新生的HDL，可使新生HDL转变为成熟的HDL
3）激活剂：(辅助因子)Apo AⅠ
尿液标本采集和处理
一、尿液标本类型：
| 标本类型 | 采集时间 | 应用范围 | |
|---|---|---|---|
| 晨尿 | 清晨起床后、未进早餐前和运动之前第一次排出的尿液 | 住院患者最适宜。一般存留时间为6~8h，可用于：①肾脏浓缩功能的评价；②hCG的测定；③有形成分的检查 | |
| 第2次晨尿 | 采集晨尿后2~4h，要求患者从前一天晚上起到此次尿液采集时，只饮水200ml。 | 用于提高细菌培养和有形成分计数的灵敏度 | |
| 随机尿 | 无须任何准备、不受时间限制、随时排除的尿标本。 | 适合于门诊、急诊患者 | |
| 计时尿 | 3h | 上午6~9时。 | 用于尿液有形成分，如1小时尿排泄率 |
| 12h | 从晚8时到次晨8时 | 用于有形成分计数、微量白蛋白和球蛋白的排泄率 | |
| 24h | 患者排空膀胱并弃去尿液，此时开始计时采集24全部尿液 | 用于很多呈现昼夜规律性变化的物质，如：儿茶酚按、电解质、17-羟类固醇。内生肌酐清除率、总蛋白质、尿素、结核杆菌 | |
| 导管尿 | 经导管中采集 | 常规筛检、微生物培养、鉴别膀胱与肾脏感染 | |
| 中段尿 | 排尿过程中弃去前、后段排除的尿液，采集中间时段的尿液。 | 用于细菌培养。（避免了生殖道和尿道远端细菌的污染） | |
二、特殊尿标本
1、尿三杯试验：用于泌尿系统出血部位的定位和尿道炎的诊断。
2、浓缩稀释试验：自10时起至20时止（10小时），每隔两小时采集尿液1次，此后至次晨8时合并采集1次，共7次。用于评价远端肾小管的浓缩稀释功能。
3、酚红排泄试验：反映肾脏近曲小管上皮细胞的主动排泌功能。
三、尿液标本的保存
| 常用的防腐剂 | 应用 |
|---|---|
| 甲醛 | 对细胞、管型有固定成分。不适用于检查葡萄糖尿液的防腐 |
| 甲苯 | 用于尿糖、尿蛋白等防腐 |
| 麝香草酚 | 可用于尿液显微镜检查，尤其是尿液浓缩结核杆菌。但过量会使尿蛋白定量试验出现假阳性，还可干扰尿胆色素的检出 |
| 浓盐酸 | 用于定量检测17-羟皮质类固醇、17-羟酮固醇、儿茶酚按、草酸盐、钙、磷等 |
| 氟化钠 | 适用于葡萄糖测定的标本 |
| 硼酸 | 用于尿蛋白、尿酸等检查的防腐，会干扰尿液的酸碱度 |
| 冰乙酸 | 可用于24小时防腐，适用于醛固酮、儿茶酚按、雌激素 |
| 碳酸钠 | 适用于尿卟啉 |
尿液的一般检查
第一节 尿液理学检查
一、尿量：
【参考区间】成年人：1～2L/24h
儿童：按体重计算，大约为成人尿量的3~4倍
【临床意义】
1、多尿：成人24小时尿量>2.5L
儿童24小时尿量>3L
生理性多尿：饮水过多、精神紧张等，也见于咖啡因、脱水剂、噻嗪类利尿剂等药物的作用。
①肾脏疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰竭多尿期、慢性肾衰竭早期、失钾性肾病等。
②内分泌疾病：尿崩症、甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症等。
病理性多尿：代谢性疾病：糖尿病。
2、少尿或无尿：
少尿：每小时尿量持续<17ml（儿童<0.8ml/Kg）或24小时尿量<400ml。
无尿：12小时无尿或24小时尿量<100ml
尿闭：无尿发展至排不出尿液。
病理性少尿
⑴肾前性：因肾缺血、血容量减低、血液浓缩等造成的肾血流量不足，肾小球滤过率减低。见于：①休克、过敏、失血过多、心力衰竭、肿瘤压迫等。②重症肝病、全身性水肿。③严重腹泻呕吐、大面积烧伤、高热。
⑵肾性：肾实质病变导致的肾小球滤过率减低所致。见于：①急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、，此时尿比重和尿渗量增高。②高血压性和糖尿病性肾血管硬化、多囊肾导致的肾衰竭等。③肌肉损伤、溶血、肾移植。
⑶肾后性：尿路梗阻。结石、肿瘤、前列腺肥大、膀胱功能障碍。
二、颜色和透明度：
【临床意义】
1、尿液颜色的病理性变化：
⑴红色
| 项目 | 血红蛋白尿 | 血尿 | 肌红蛋白尿 |
|---|---|---|---|
| 原因 | 血管内溶血 | 泌尿生殖系统出血 | 肌肉组织损伤 |
| 颜色 | 暗红色，甚至酱油色 | 洗肉水样、淡红色云雾状、或有血凝块 | 粉红色或暗红色 |
| 显微镜检查 | 无红细胞 | 大量红细胞 | 无红细胞 |
| 离心上清液 | 红色 | 清或微红 | 红色 |
| 上清液隐血试验 | 阳性 | 阴性或弱阳性 | 阳性 |
| 尿蛋白定性试验 | 阳性 | 阴性或弱阳性 | 阳性 |
⑵深黄色：最常见于胆红素尿。多为胆汁淤积性黄疸及肝细胞黄疸。
⑶白色：
| 分类 | 外观 | 原因 | 疾病 |
|---|---|---|---|
| 乳糜尿 | 乳白色浑浊 | 乳糜液或淋巴液进入尿液中 | 丝虫病 |
| 脓尿 | 呈黄白色或白色，放置后有白色徐庄沉淀 | 尿液中含有大量白细胞所致 | 泌尿系统化脓性感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎等 |
| 结晶尿 | 呈黄白色、灰白色或淡粉红色 | 尿液中含有高浓度的盐类结晶所致 | 以磷酸盐和碳酸盐最为常见 |
⑷黑褐色：重症血尿、变性血红蛋白尿、酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸症、黑色素瘤等。
⑸蓝色：尿布蓝染综合征。
⑹淡绿色：见于铜绿假单胞菌感染。
三、尿比重和尿渗量：
| 名称 | 定义 | 参考区间 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 尿比重 | 4℃时，尿液与同体积纯水重量之比。是尿液中所含溶质浓度的指标。其高低与水分、盐类、有机物的含量和溶解度有关。 | 成人：随机尿1.003～1.030 晨尿>1.020 | 粗略反应肾脏的浓缩和稀释功能。 ①高比重尿：糖尿病 ②低比重尿：尿崩症 |
| 尿渗量 | 指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒的总数量。反映了溶质和水的相对排除速度。 | 600～1000mmol/kgH2O | 是评价肾脏浓缩功能较好的指标。 肾小管坏死导致的肾性少尿时，尿渗量降低。 肾前性少尿时肾小管浓缩功能无明显降低，尿渗量较高。 |
四、尿液气味：
异常气味和原因
| 气味 | 原因 |
|---|---|
| 氨味 | 慢性膀胱炎和慢性尿潴留 |
| 腐臭味 | 泌尿系统感染或晚期膀胱癌 |
| 烂苹果样气味 | 糖尿病酮症酸中毒 |
| 大蒜臭味 | 有机磷农药中毒 |
| 鼠尿味 | 苯丙酮尿症 |
第二节 尿液化学检查
一、酸碱度
【参考区间】晨尿：PH5.5~6.5 平均为6.0
随机尿：PH4.5~8.0
【检验方法】双指示剂法、PH试纸法
【临床意义】
1、诊断呼吸性或代谢性酸/碱中毒的重要指标。
2、通过尿液PH的变化来调节结石病患者的饮食、帮助机体排毒、促进药物排泄。（药物酸化尿液可以促进碱性药物从尿液排出，碱化尿液可以促进酸性药物的排出。）
碱潮：为尿液PH的生理性变化。进餐后，胃粘膜分泌盐酸以助消化，通过神经体液调节，使肾小管的泌H+作用减低和重吸收Cl-作用增强，尿液PH呈一过性增高，即为碱潮。
二、蛋白质
【参考区间】阴性
【检验方法】
1、磺基水杨酸法
假阴性：尿液偏酸或偏碱，应将尿液调制PH5~6。
假阳性：尿液中混有生殖系统分泌物；尿液中含有高浓度的尿酸、尿酸盐、草酸盐；碘造影剂、大剂量青霉素钾盐。
2、加热乙酸法（加热—加酸—再加热）
假阴性：尿液偏酸或偏碱，应将尿液调制PH5~6。
假阳性：尿液中混有生殖系统分泌物。
【临床意义】
| 分类 | 蛋白质种类 | 原理及意义 |
|---|---|---|
| 肾小球性 | 白蛋白、 球蛋白及其他相对分子质量大的蛋白质 | 最常见。肾小球滤过膜损伤，滤过膜孔径增大和（或）静电屏障作用减弱。 |
| 肾小管性 | 相对分子质量小的蛋白质 | 肾小管的重吸收能力降低或抑制 |
| 混合性 | 具有前两种蛋白尿的特点 | 病变同时累及肾小球和肾小管 |
| 溢出性 | 游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶、本周蛋白 | 常见于多发性骨髓瘤。肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常，因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白质异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力。 |
| 组织性 | T-H糖蛋白为主 | 肾小管代谢产生、组织破坏分解、炎症、或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质。 |
三、葡萄糖
【参考区间】阴性
【检验方法】
1、葡萄糖氧化酶—过氧化物酶法（试带法）
假阴性：见于①标本久置后葡萄糖被细菌或细胞酶分解；②尿酮体浓度过高；③维生素C；④左旋多巴、大量水杨酸盐等
2、班氏法：维生素C可导致假阳性。
【临床意义】主要用于内分泌性疾病。
（1）血糖增高性糖尿
①代谢性糖尿：激素分泌失常，糖代谢发生紊乱引起的高血糖所致。
②内分泌性糖尿：甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征
（2）血糖正常性糖尿：肾性糖尿。肾小管重吸收葡萄糖能力及肾糖阈减低所致。
（3）暂时性糖尿：进食大量碳水化合物、应激性糖尿。
四、酮体
酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮的总称。
【参考区间】定性为阴性。
定量：丙酮170~420mg/L；乙酰乙酸≤20mg/L。
【检验方法】
1、亚硝基帖氰化钠法：亚硝基帖氰化钠不与β-羟丁酸反应。
2、Gerhardt法：只检测乙酰乙酸。
【临床意义】
①用于糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。
②治疗检测：糖尿病酮症酸中毒早期的主要酮体成分是β-羟丁酸，而乙酰乙酸很少或缺如，此时测得的结果可导致酮体估计不足。当症状缓解后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，此时易造成对病情估计过重。
五、胆红素、尿胆原和尿胆素
【参考区间】胆红素：阴性
尿胆原：阴性或弱阳性
尿胆素：阴性
【检验方法】
偶氮法
醛反应法：测尿胆原和尿胆素
【临床意义】
用于黄疸的诊断和鉴别诊断。
| 标本 | 指标 | 健康人 | 溶血性黄疸 | 肝细胞性黄疸 | 胆汁郁积性黄疸 |
|---|---|---|---|---|---|
| 血清 | 总结合胆红素 | 正常 | 增高 | 增高 | 增高 |
| 未结合胆红素 | 正常 | 增高 | 增高 | 正常/增高 | |
| 结合胆红素 | 正常 | 正常/增高 | 增高 | 增高 | |
| 尿液 | 颜色 | 浅黄 | 深黄 | 深黄 | 深黄 |
| 尿胆原 | 阴性或弱阳性 | 强阳性 | 阳性 | 阴性 | |
| 尿胆素 | 阴性 | 阳性 | 阳性 | 阴性 | |
| 粪便 | 胆红素 | 阴性 | 阴性 | 阳性 | 阳性 |
| 颜色 | 黄褐色 | 深色 | 黄褐色或变浅 | 变浅或白陶土色 | |
| 粪胆素 | 正常 | 增高 | 减低/正常 | 减低/消失 |
六、血红蛋白
【参考区间】阴性
【检验方法】过氧化物酶法：假阴性：维生素C。
假阳性：氧化剂污染尿液、尿路感染。
【临床意义】有助于血管内溶血性疾病的诊断。
七、亚硝酸盐
【参考区间】阴性
【检验方法】Griess法。
【临床意义】主要用于尿路感染的快速筛查。与大肠埃希菌感染的相关性高。
八、白细胞酯酶
【参考区间】阴性
【检验方法】中性粒细胞酯酶法。尿液中含维生素C会造成假阴性。
【临床意义】用于诊断泌尿系统感染。
九、维生素C
【参考区间】阴性
【检验方法】还原法。
【临床意义】检测维生素C并非用于维生素C的定量，而是用于判断试带法其他检测项目是否准确可靠。
十、HCG
【参考区间】阴性 定量：＜25IU/L
【检验方法】单克隆免疫胶体金法。
【临床意义】
①诊断早期妊娠。
②诊断异位妊娠。
③诊断流产。流产后若HCG仍为阳性，提示宫腔内尚有残留的胚胎组织。
④辅助诊断滋养细胞疾病。
⑤肿瘤标志物。
十一、乳糜液和脂肪
【参考区间】阴性
【检验方法】苏丹Ⅲ染色
乳糜尿易于凝集，呈白色透明胶状凝块。严重的乳糜尿静置后可分为3层：上层为比重最低的脂肪层；中层为乳白色或较清晰的液体，常混有小凝块；下层为红色或粉红色的沉淀物，内含有红细胞、白细胞或微丝蚴。
【临床意义】
①乳糜尿：丝虫病；累及淋巴循环的疾病
②脂肪尿：肾病综合征、骨折、脂肪栓塞等。
十二、本周蛋白
【参考区间】阴性
【检验方法】免疫固定电泳法。
【临床意义】
主要用于多发性骨髓瘤、原发性淀粉样变性、巨球蛋白血症等疾病的诊断和鉴别诊断。
十三、微量白蛋白
【临床意义】
①糖尿病肾病的早期诊断与监测。
②是心血管疾病、高血压病患者并发肾脏损伤的指征之一。
十四、肌红蛋白
【临床意义】
主要用于鉴别是否发生肌肉损伤。
主要见于：①组织局部缺血：心肌梗死早期、动脉阻塞缺血。
②骨骼肌损伤
③阵发性肌红蛋白尿
④创伤
第三节 尿液有形成分镜检
一、尿液有形成分显微镜检查方法
低倍镜观察管型（20个视野），高倍镜观察细胞（10个视野）。
二、尿液细胞形态特征及临床意义
1、红细胞
镜下血尿：尿液外观未见红色，离心尿液镜下红细胞＞3个/HP。
【临床意义】
| 分类 | 性质 | 部位 | 红细胞形态 | 临床意义 |
|---|---|---|---|---|
| 均一性 | 非肾小球性 | 主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血。 | 大部分为正常红细胞或单一形态红细胞，外形及大小正常，细胞膜完整。异型形态种类不超过2种。 | 以红细胞增多为主，尿蛋白不增多或增多不明显。见于：①泌尿系统疾病；②生殖系统疾病。 |
| 非均一性 | 肾小球性 | ①肾小球基底膜病理性改变对红细胞挤压；②各段肾小管内不断变化的PH、渗透压、代谢产物等对红细胞的作用。 | 畸形红细胞＞70%且类型在2类以上。 | 常伴有尿蛋白增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。见于：急/慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征。 |
| 混合性 | 混合性 | 混合性 | 混合性 | IgA肾病 |
2、白细胞
镜下脓尿：尿液外观无改变，白细胞＞5个/HP。
肉眼脓尿：尿液中含有大量白细胞，呈乳白色，甚至出现块状。
闪光细胞：低渗尿液中，中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗运动，在油镜下，可见灰蓝色发光现象，运动似星状闪光。见于急性肾盂肾炎、膀胱炎。
【临床意义】
中性粒细胞大量增多：泌尿系统炎症，也可见于肾肿瘤。
淋巴细胞和单核细胞增多：见于肾移植后排斥反应；病毒感染。
嗜酸性粒细胞增多：间质性肾炎、变态反应性泌尿系统炎症。
3、吞噬细胞
小吞噬细胞：来自中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体。
大吞噬细胞：巨噬细胞。
【临床意义】
可见于泌尿系统急性炎症，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。
4、上皮细胞
⑴肾小管上皮细胞：来自肾小管。形态与白细胞相似，但比中性粒细胞大1.5倍。肾小管上皮细胞在尿液中易变形。体积小、胞核大。
⑵移行上皮细胞：
①表层移行上皮细胞：又称大圆上皮细胞。体积、形态会随器官的充盈和收缩状态而变化。
②中层移行上皮细胞：又称尾形上皮细胞、肾盂上皮细胞。可呈梨形、纺锤形、带尾形。
③底层移行上皮细胞：与肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞。底层移行上皮细胞体积大而胞核小。
⑶磷状上皮细胞：又称扁平上皮细胞。来自尿道外口和阴道的表层。为尿液中最大的上皮细胞。
【参考区间】移行上皮细胞、磷状上皮细胞偶见。
【临床意义】
⑴肾小管上皮细胞：多见于
①肾小管病变。成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变。②肾移植术后。
⑵移行上皮细胞：表层移行上皮细胞见于膀胱炎；中层移行上皮细胞见于肾盂、输尿管和膀胱颈部炎症。健康人尿液中可见少量磷状上皮细胞，主要见于泌尿系统炎症。
三、尿液管型形态特征及临床意义
1、管型形成条件：
①原尿中有白蛋白、T-H蛋白。
②肾小管有浓缩和酸化尿液的能力。
③肾脏有可供交替使用的肾单位。
2、管型种类和临床意义：
| 管型 | 内容物 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 透明管型 | T-H蛋白 | 健康人偶见。明显增多见于：肾实质病变如急/慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾病综合征等。 |
| 颗粒管型 | 颗粒含量占管型面积的1/3以上。 | 健康人无。提示肾脏有实质性病变。如急性肾衰竭的多尿早期。颗粒管型与透明管型常同时出现，见于急/慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎等。 |
| 细胞管型 | 红细胞管型 白细胞管型 肾上皮细胞管型 混合细胞管型 | 肾小球或肾小管出血所致。 肾实质感染性病变。 提示肾小管病变。肾移植后3天内尿液中出现肾上皮细胞管型，为排异反应的指标之一 管型基质中同时存在2种以上细胞。主要见于活动性肾小球肾炎、缺血性肾小球坏色、肾梗死及肾病综合征。 |
| 蜡样管型 | 由细颗粒管型衍化而来，或因淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成。 | 提示肾小管有严重病变，预后差。 |
| 脂肪管型 | 脂肪滴含量占管型面积的1/3以上。 | 肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解而形成。提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞发生脂肪变性。尤其见于肾病综合征。 |
| 肾衰竭管型 | 多由颗粒管型和蜡样管型演变而来。 | 也称宽大管型。提示脏病变严重。 |
四、尿液结晶形态特征及临床意义
⑴酸性尿液中的结晶
①草酸钙结晶：无色方形信封样，有两条对角线。新鲜尿液中有大量草酸钙结晶，并伴有红细胞增多，提示肾或膀胱结石的征兆。
②尿酸结晶：黄色或暗棕色，三棱形、哑铃形。大量尿酸结晶见于高尿酸肾病及尿酸结石、急性痛风症。
⑵碱性尿液中的结晶
①磷酸铵镁结晶：无色方柱形、羽毛形，有强折光性。一般无临床意义，感染引起结石时常出现。
②碳酸钙结晶：排列成星状或束状，可溶于乙酸。长期在尿液中见到大量磷酸钙结晶，则应排除
③甲状旁腺亢进、肾小管酸中毒或因长期卧床引起的骨质脱钙。
⑶其他结晶
①胆红素结晶：成束的针状或小块状、橘红色。多见于黄疸、急性肝坏死、肝癌、肝硬化、急性磷中毒。
②胱氨酸结晶：无色、六边形，不溶于乙酸而溶于盐酸，可迅速溶解于氨水中，加入乙酸后结晶可重新出现。大量胱氨酸结晶时肾或膀胱结石的先兆。
③亮氨酸结晶：淡黄色、油滴状，并有密集辐射条纹。多见于急性肝萎缩、急性磷中毒。
④酪氨酸结晶：略带黑色的细针状，成束或羽毛状。常与亮氨酸结晶同时存在，多见于组织大量坏死。
⑤胆固醇结晶：缺角的长方形。可见于膀胱炎或肾盂肾炎。
⑥药物结晶：常见的有磺胺类结晶。